HPV

O tratamento do HPV pode ser feito através de diversos métodos, cada um com suas limitações e com variados graus de eficácia e aceitabilidade por parte do paciente. Estes métodos podem ser divididos em químicos, quimioterápicos, imunoterápicos e cirúrgicos.

Na escolha do método terapêutico deve-se ter em mente alguns fatores, como: idade, local, extensões da lesão, possibilidade de regressão espontânea, risco oncogênico, sintomas e estado de ânimo do paciente.
Após o tratamento é necessário enfatizar a necessidade do seguimento continuado do paciente, repetindo os exames de: citologia, genitoscopia, biópsia com histologia e biologia molecular quando necessário, a fim de se identificar possíveis recidivas e tratá-las.

Na ginecologia cuidado com:
Antimitóticos: podofilina, 5-Fluorouracil, thiotepa, que estão contra-indicados na gravidez.
Evitar uso de 5-Fluorouracil vaginal (adenose vaginal).
Uso de imiquimode apenas na genitália externa.

Na urologia cuidado com:
A abordagem uretral para evitar estenose.
Imiquimode apenas uso externo.

Medicamentos: Imunoterápicos (Aldara, Interferon alfa e beta, Timomodulina, Levamisole, Vacinas, BCG, DNCB, Inosina Pranobex, Retinoides, Isoprinosine) e Quimioterápicos (5 fluorouracil, Thiotepa e interleucina 2), ATA (Ácido Tricloracético), Antimicóticos (Podofilina, Podofilotoxina/Wartec, Bleomicina), Agentes Ceratolíticos (AAS, Vitamina A e Cantaridina)e Agentes Antivirais (idoxuridina, aciclovir e arabinoadenosina)

 5-Fluorouracil
Antineoplásico citostático da classe dos anti metabólicos que age essencialmente sobre os tecidos com crescimento rápido. É análogo do Uracil, base pirimídica da molécula do RNA, portanto um antagonista pirimídico que inibe a síntese de RNA e DNA e tem ação imunoestimulante. É utilizado como creme na concentração de 5%, e parece ser suportado mais na pele que na mucosa. Utiliza-se o 5-Fu a 5% de 1-3 vezes por semana, avaliando o trofismo do epitélio. O tempo de aplicação é de até 4 horas, lavando-se a região a seguir. O período de utilização irá até o desaparecimento das lesões. Na vagina é contra indicado e recomenda-se cautela, pois o efeito colateral que é a adenose de vagina pode ser muito danoso e de difícil tratamento.

Ácido Acetilsalicílico
Tem como ação principal o amolecimento da camada córnea com descamação da camada superficial e eliminação mecânica das partículas virais presentes nesta região. Acredita-se que podem promover um aumento da circulação local quando administrado em baixas concentrações (efeito anti-inflamatório . Seu uso é tópico (em cima das lesões verrucosas). Pode ser obtido em várias apresentações (gel, solução, tinturas,etc) com concentração variando de 10 a 50%. Dependendo da localização da verruga pode ser utilizado associado a outras substâncias (podofilina 20%, ácido lático 4 a 16%, formaldeído 75%, glutaraldeido 10%).

Aldara (Imiquimode)

Atua como imunoestimulante por ter como ação a indução da produção de interferon e outras citocinas. Dessa maneira, apresenta atividade antiviral e antitumoral.

O imiquimode estimula os monócitos, macrófagos e Células de Langerhans, que por sua vez irão:

Produzir citocinas (interleucina, fator de necrose tumoral alfa 1 e interferon alfa),  que irão inibir a replicação viral (diminuição da carga viral).
Estimula os linfócitos T CD4 ativando a imunidade mediada por células (linfócito T CD8 citotóxicos e células “Natural Killer”), permitindo a migração dos linfócitos ativados ao local infectado e destruição das células infectadas pelo HPV.

É indicado somente para as lesões externas do condiloma acuminado.

A posologia é 1 vez ao dia por até 12 semanas (até o desaparecimento das lesões) o creme deve ser aplicado na verruga, massageando o local pra facilitar a absorção.

O efeito colateral mais comum é o eritema local, podendo ocorrer, também, erosão, escoriação e edema. Esses efeitos são bem tolerados.

ATA
O ácido tricloroacético tem ação ceratolítica e quando aplicado localmente destrói as células epiteliais. Atua desnaturando as proteínas e por isso pode destruir as áreas normais se a aplicação não for cautelosa. É um método muito difundido e pode ser utilizado em concentrações que variam de 50 a 80%.

 BCG
A vacina de BCG é estimuladora das células Natural Killer, linfócitos T, monócitos e macrófagos. Indicada para melhorar a imunidade celular, podendo ser usada intralesionalmente.

Bleomicina
São substâncias (glicopeptídeos) que além de apresentarem ação antibiótica são citotóxicas (por seu efeito antineoplásico devido a ligação ao DNA celular e impedindo a incorporação da timidina). É um antibiótico de largo espectro utilizado também para tratar várias neoplasias e verrugas virais. O modo de utilização é aplicação intra-lesional de sulfato de bleomicina a 0,1% que pode ser doloroso. Pode ser utilizado como terapia alternativa para verrugas cutâneas recidivantes porém os estudos controlados tem resultados contraditórios.

Cantaridina
É uma substância encontrada no extrato desidratado da mosca espanhola. Atua superficialmente provocando uma acantólise e necrose das células epidérmicas sem agir na derme (dessa maneira não deixa cicatriz). É muito utilizada em verrugas plantares (nos paises europeus e EUA). É encontrada em solução a 0,7%, devendo ser aplicada na região verrucosa e mantida coberta com uma fita adesiva por 24hs. De preferência a lesão verrucosa deve ser raspada e a aplicação pode ser semanal se a lesão não for totalmente eliminada na primeira aplicação.

 DNCB
O dinitro cloro benzeno é um potente sensibilizador com bons resultados no tratamento das verrugas virais porém apresenta potencial mutagênico.

Inosina Pranobex
É administrada oralmente na dose de 100mg/Kg/dia por até 6 semanas. Estudos controlados não evidenciam resultados animadores em verrugas cutâneas

Interferon
O Interferon (glicoproteína) atua inibindo a multiplicação da célula virótica tornando as célula não infectadas refratárias à infecção (ação antivirótica), inibe a multiplicação celular e a proliferação epitelial dos condilomas (ação antiproliferativa), e estimula as células Natural Killers, os linfócitos T-citotóxicos, e os macrófagos (ação imunoestimulante). São classificados de acordo com as células que lhe dão origem, o alfa produzidos por leucócitos e linfoblastos, o beta por fibroblastos, e o gama por linfócitos. Os tipo alfa e beta são conhecidos por interferon tipo 1 e o gama por interferon tipo 2.

A aplicação pode ser:
Tópica: em forma creme, gel ou pomada tem uma eficácia discutível.
Intralesional: utilizado na base da lesão tanto do condiloma puro como do associado a neoplasia intraepitelial.
Sistêmico: aplicação intramuscular ou subcutâneo com a vantagem teórica de que todas as células infectadas estarão expostas á ação do interferon.

Pode apresentar efeitos colaterais como a “flu like syndrome” que consiste nos sintomas da gripe (febre, cefaléia, mialgia, astenia, náusea, leucopenia), além de alteração da função hepática.

Interferon beta recombinante é indicado como adjuvante ao tratamento físico (cirurgia, cauterização e laser), nas lesões condilomatosas, nas lesões associadas á neoplasia intraepitelial (colo, vagina, vulva, perianal ou peniana), nas lesões refratárias, recidivantes e extensas.

A posologia indicada varia de 30.000.000 UI a 45.000.000 UI  por via subcutânea ou intramuscular por até 5 semanas.

Isoprinosine
Derivado sintético purínico que aumenta o poder de fagocitose, o número de linfócitos T auxiliadores, e a produção de mediadores clínicos dos linfócitos T (interferon, linfocina, interleucina 2) além de estimular os linfócitos T citotóxicos. É de administração oral e parece ser importante para os casos de recidiva após tratamento com agentes físicos.

Interleucina 2
Os poucos estudos existentes não são animadores em relação a sua utilização em verrugas virais além dos seus efeitos colaterais.

Levamisole
Tem a capacidade de restaurar e desenvolver hipersensibilidade cutânea retardada em pacientes anérgicos. Pode ser utilizado 75 a 150mg semanais por 3 a 6 meses.

É indicado para lesões refratárias ao tratamento e recidivantes. A gastrite pode ser um efeito colateral; por isso deve ser utilizado com cautela em pessoas suscetíveis.

Podofilina
O podofilo é um derivado alcoólico impuro do Podophyllum (conhecido como lignans) composto por numerosas substâncias químicas. Esse composto varia de lote para lote e tem estabilidade precária. É um agente citotóxico de ação necrotizante que inibe a mitose das células epiteliais, porém tem ação corrosiva também na pele sã. Apresenta uma taxa de regressão que varia de 22 a 98%. Pode causar parestesias e paralisias  O seu uso deve ser criterioso. A formulação utilizada é solução alcoólica ou oleosa a 25%, e aplicar 1-2 vezes por semana até o desaparecimento das lesões. Por ser um composto impuro apresenta duas substâncias mutagênicas, a quercetina e o caenferol. Apesar de ser muito utilizada o seu uso é questionável uma vez que o próprio HPV também apresenta potencial oncogênico.

Podofilotoxina/Wartec
É um extrato purificado do grupo biologicamente ativo denominado lignans. É um agente citotóxico com ação necrotizante que resulta em destruição aguda da lesão verrucosa em poucos dias sem alterações importantes da pele normal. A podofilotoxina se liga a tubulina impedindo a sua polimerização em microtúbulos  dessa maneira inibindo a mitose na fase G2. Outras ações que podemos citar seriam a inibição do transporte de nucleotídeos, alterações do endotélio vascular, estimulação dos macrófagos, produção de interleucina 1 e 2 além de inibição da função mitocondrial. Disponível em cremes que devem ser aplicados apenas em cima das lesões verrucosas externas, não sendo ainda liberado o seu uso para lesões vaginais, uretrais e intra-anal.

Retinoides
São compostos naturais ou sintéticos relacionados a vitamina A, muito utilizados na dermatologia em geral.

Compreendem os ácidos trans-retinóicos (tretinoína), acido 13-cis-retinóico (isotetrinoína) e os retinóide aromáticos (etretinato e acitretina). Apresentam resultados satisfatórios na prevenção de câncer invasivo e pré-câncer da pele, colo e vulva (quando relacionados ao HPV).

Quanto ao modo de ação eles se ligam a receptores celulares específicos, alterando a proliferação epidérmica, a diferenciação da ceratina, atuando como imunomoduladores. Podemos observar bons resultados quando da associação de vários retinóides e várias citocinas.

Pacientes imunossuprimidos portadores da infecção pelo HPV podem se beneficiar com o uso sistêmico dessas substâncias. Em algumas situações o uso dos retinóides pode ter como objetivo principal a redução das lesões para facilitar as terapias cirúrgicas.

Thiotepa
É um agente antineoplásico da classe dos alquilantes polifuncionais. Pode ser utilizado em lesões uretrais e vesicais, com aplicações semanais.(7 a 10 semanas).

Timomodulina
Sabemos que o timo é um órgão importante na regulação do mecanismo imunocompetente. A timomodulina atua na função dos linfócitos B, porém, os melhores resultados tem sido obtidos com a melhora da função imunológica dos linfócitos T (helper/inducer, suprressort, citotóxico, células NK, células K e macrófagos).

Existem estudos dando evidências da atuação da timomodulina em:
Processos infecciosos pulmonares.
Doenças exantemáticas.
Bronquite asmática.
Pacientes HIV positivo.
Otites médias recorrentes.
Pacientes portadores da infecção pelo HPV.

Disponível na apresentação de cápsulas que devem ser administradas por via oral 1 – 2 vezes ao dia, de 1 a 2 meses.

Vacinas 
As vacinas podem ser profiláticas ou terapêuticas. As vacinas terapêuticas agem impedindo a replicação viral ou erradicação dos tumores induzidos pelo HPV. É consenso que essas vacinas utilizem VLP. Estão em fase avançada de estudo e em breve estarão disponíveis para uso comercial. A questão mais importante será determinar a população ideal que irá se beneficiar com esse tipo de tratamento.

Vitamina A (tretinoína)
Por apresentar efeito antiprolifratico permite uma ceratinização normal nas regiões em que a ação viral proporciona uma hiperceratose e paraceratose. Seu uso é tópico em cima das lesões verrucosas e a sua apresentação é em solução a 0,1%.

Cirúrgicos: Curetagem, Excisão com Tesoura, Excisão com Bisturi, Criocirurgia, Laserterapia, CAF (cauterização:excisão com alça de cirurgia de alta freqüência ).

Alça Diatérmica
LEEP: indicado para lesões cervicais. Segue os mesmos princípios da eletro-cauterização e do LASER, age vaporizando a água intracelular e destruindo-a.

Cirurgia Fria (curetagem, bisturi, tesouras)
Indicado para lesões em qualquer localização. Deve-se retirar a lesão deixando uma margem de segurança de até 3-5 mm. Na presença de neoplasia intraepitelial cervical o procedimento é a conização.

A grande preocupação é com a recidiva no borda da incisão. Quando as lesões são exuberantes, podemos promover a retirada com cirurgia a frio e aplicar no leito da lesão o eletrocautério ou o laser diminuindo, assim, o tempo cirúrgico e propiciando um menor índice de recidiva. Nos casos de cirurgia a frio deve ser evitada a sutura da lesão.

Crioterapia
É um método que consiste na congelação direta da zona suspeita com desidratação celular onde a água intracelular fica sob a forma de cristais de gelo. Realizada por um aparelho que retém gás (O2 ou NO2), sob pressão, para diminuir a temperatura (não ultrapassando 80 graus C). A aplicação pode ser com spray ou por contato (aplicadores com algodão na extremidade ou criosondas).

Temos três mecanismos de ação, o primeiro é o físico onde a cristalização intracelular promove uma destruição celular por desnaturar as lipoproteínas das membranas; o segundo é o vascular onde observamos lesão do endotélio, alteração da permeabilidade capilar, coagulação e microembolos; e o terceiro, que promove um estímulo imunológico como qualquer outro método destrutivo.

É um método pouco agressivo, porém com pouco controle de profundidade. As recidivas ocorrem e é diretamente proporcional a experiência do profissional que o utiliza.

Eletrocirurgia
Pode ser utilizada em lesões de qualquer localização. Técnica muito utilizada uma vez que o eletrocautério é barato e os resultados são bons. Apresenta inconveniente nos casos de lesão peniana circunferencial pois pode evoluir com anel fibroso e fimose, além de ter um maior índice de cicatrização aparente uma vez que provoca uma lesão tecidual que se estende além do local aplicado (queimadura). Pode ser utilizada na região ureteral e pelos motivos já explicados anteriormente pode evoluir para estenose..Ao cauterizar as lesões deve-se tomar cuidado quanto à margem de segurança para evitar recidivas locais e a profundidade para evitar retrações e cicatrizes exuberantes.

Atualmente contamos com equipamentos modernos (Unidades Eletrocirúrgicas Modernas -UEM) que utilizam corrente alternada de alta radiofrequência podendo proporcionar coagulação ou corte. Temos os eletrocautérios bipolares e monopolares. Essas UEMs proporcionam uma alta elevação de temperatura em pouco tempo proporcionando uma vaporização tecidual que pode ter melhores resultados estéticos.

Laserterapia (Laser de CO² ou Laser de Diodo)
É indicado para lesões de qualquer localização (genitália masculina, feminina, orofaringe, pele em geral, etc). A luz emitida no tecido se transforma em calor que agindo sob as moléculas de água no interior das células, entram em ebulição e explodem liberando calor. Pode ser utilizado tanto para vaporizar as lesões como para a retirada excisional. Vantagens desse método:

Pode-se visualizar a profundidade, prevenir as retrações, e destruição sem necrose do tecido, propiciando uma cicatrização mais anatômica.
Por não ter contato com o tecido adquire uma grande vantagem uma vez que se trata de uma doença infectocontagiosa.
Melhores resultados nas lesões uretrais e penianas circunferenciais.
Útil nos casos de lesões multifocais extensas em que está contra-indicado o uso do eletrocautério.

É bactericida
Pode ser utilizado com anestesia local na grande maioria das vezes.

A associação entre métodos, como por exemplo LASER e interferon, tem se mostrado um tratamento com bons resultados.

Tratamentos alternativos:

Antimicrobianos (formalina 0,4% e glutaraldeído)
São substâncias utilizadas como desinfetantes que apresentam uma ação importante como fixador de tecidos e provocam uma desidratação e descamação das células superficiais da epiderme.

Cimetidina
Estudos em humanos sugerem a inibição de linfócitos T supressores tendo portanto uma ação imunomoduladora (necessita de mais estudos).

Homeopatia (Thuya occidentallis)
Têm ação antiviral estimulando a defesa individual. Pode ser utilizada via oral ou aplicação tópica.

Psicoterapia

Estudos revelam que o stress e distúrbios na esfera emocional podem predispor vários tipos de doenças por interferir no sistema imunológico. A psicoterapia como indicação principal apresenta resultados superiores ao efeito placebo porém os resultados são demorados e muito inferiores aos métodos convencionais. Por outro lado não devemos esquecer a psicoterapia como terapia coadjuvante nos casos recidivantes de pacientes com distúrbios na esfera emocional. Dessa maneira, o apoio psicoterápico pode ser de fundamental importância para o tratamento. Nos casos em que o casal apresenta uma turbulência em seu relacionamento na vigência do diagnóstico ou com a demora do tratamento, recomenda-se a terapia do casal.

Terapia Fotodinâmica (PDT)
Algumas drogas têm a capacidade de se concentrar em células com crescimento acelerado e desarranjado. Ao aplicar a luz ideal por tempo adequado no tecido sensibilizado que já apresenta altas concentrações da droga selecionada, os fótons dessa luz são absorvidos pelo corante que transfere energia para o oxigênio da célula. Esse oxigênio excitado passa a ser quimicamente ativo, reagindo e destruindo a célula hospedeira do corante.

A PDT tem sido utilizada para o tratamento de vários tipos de câncer, porém, por ter como características comuns o crescimento anormal dos tecidos, sua utilidade também tem sido observada no tratamento da degeneração macular da retina, psoríase, artrite reumatóide sistêmica, micoses, verrugas, infecções bacterianas, arteriosclerose, entre outras.

Sem dúvida, é uma forma de tratamento promissora e sem limites de atuação, porém com inúmeras variáveis que requerem muito estudo e experiência do profissional para que a realização dos procedimentos seja feita da maneira mais adequada possível (seleção da droga adequada, tempo de espera até aplicação da luz, tipo de luz e tempo de aplicação).

Zinco

Existem estudos com a utilização de zinco via oral como terapia complementar (com ação antiviral). b. Complexos Vitamínicos (A, B e C)

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