Síndrome do Anticorpo Antifosfolípideo

A Síndrome do Anticorpo Antifosfolipídeo (SAF) foi descrita no início da década de 80 e caracteriza-se como uma doença crônica na qual o organismo produz anticorpos que afetam a coagulação do sangue, tornando-o mais propenso a coagular. Esse mecanismo leva à formação de coágulos (trombos) que acabam obstruindo a passagem de sangue nas veias e artérias. Sendo assim, os pacientes com SAF tendem a desenvolver os chamados eventos trombóticos, que nada mais são do que obstruções dos vasos. Esses eventos podem ocorrer na forma de tromboses, infarto, embolia pulmonar, acidente vascular encefálico (AVE), e abortos de repetição (este último devido a tromboses que ocorrem nos vasos da placenta).

A SAF pode ser primária ou secundária. Ela é primária quando ocorre isolada e secundária quando o paciente possui, ao mesmo tempo, outra doença autoimune, como o Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES).

Os fosfolípides são componentes normais de todas as membranas celulares, já os anticorpos antifosfolípides (AAF) podem levar a dano vascular decorrente de lesão endotelial e da membrana plaquetária, inibindo a prostaciclina  e interferindo com a ativação da proteína C. O resultado disto é um aumento da adesão plaquetária e um relativo aumento de tromboxano (ação vasoconstritora), o que pode resultar em evento trombóticos. Tais eventos, quando ocorrem na circulação uteroplacentária, podem levar aos abortamentos ou restrição de crescimento intra-uterino.

Algumas moléculas de fosfolípides apresentam propriedades que estimulam a adesão celular, tais como a fosfatidilserina e a fosfatidiletanolamina. Tais moléculas estão assim envolvidas no processo de fusão celular, originando o sinciciotrofoblasto a partir do citotrofoblasto. Anticorpos monoclonais antifosfatidilserina são capazes de inibir a formação de sinciciotrofoblasto in vitro.

Já foi demonstrado que a ligação do anti-fosfatidilserina ao trofoblasto afeta o mecanismo de invasão e diferenciação do cito em sinciciotrofoblasto, prejudicando, ainda, a produção de gonadotrofina coriônica. Tais efeitos, ainda, parecem ocorrer de forma dose dependente, ou seja, títulos mais altos dos anticorpos levam as ações mais pronunciadas.

Estudos recentes  demonstraram que a exposição de culturas de trofoblasto a anticorpos anti-fosfolípides levam a alterações da transcrição e tradução de certas moléculas de adesão. Por exemplo, integrinas (alfa-1 e alfa-5) e caderinas (VE, E) necessárias para uma implantação e vascularização eficazes tiveram sua expressão modificada. Portanto, a alteração da expressão de moléculas de superfície do trofoblasto por anticorpos anti-fosfolípides pode resultar em implantação do trofoblasto debilitada ou completamente ineficiente.

Acredita-se que, a cada abortamento, existe uma chance de 15% de a mulher desenvolver algum anticorpo antifosfolípide, sendo o efeito cumulativo. A maioria das mulheres com AAF é assintomática, mas algumas podem apresentar tendências autoimunes, devendo ser investigadas adequadamente. Embora haja uma alta freqüência de AAF em pacientes lúpicas, existe uma parcela significante da população que é positiva para estes anticorpos, mas não apresentam a nenhuma doença.

Existem vários tipos de fosfolípides: cardiolipina, fosfatidilserina, fosfatidil-inositol, ácido fosfatídico, fosfatidil-etanolamina, etc. Quando presentes em títulos altos, podem levar a lesões do endotélio, que é o tecido epitelial de revestimento dos vasos sanguíneos  e, como conseqüência, levar a formação de coágulos dentro dos mesmos (recebendo o nome de trombos). É fácil entender que a presença de micro-trombos em uma placenta em formação é altamente prejudicial, levando a áreas de infartos e impedindo as trocas materno-fetais, resultando freqüentemente em abortamento.

Alguns tipos de anticorpos anti-fosfolípides, como o anti-fosfatidilserina, podem levar ainda ao ataque direto do tecido embrionário no início da gestação, também resultando em perda da gravidez. As pacientes portadoras de anticorpos antifosfolipídeos, que já tiveram um aborto prévio, tem 80% de risco de sofrer novo aborto em uma gestação futura se essa não for tratada adequadamente e, caso o aborto não ocorra, podem ocorrer prematuridade, feto de baixo peso ao nascer e complicações maternas como pré-eclampsia e tromboses. Por isso, a gestação deve ser programada junto ao médico e a medicação cumarínica deve ser evitada até o 2° trimestre de gestação por risco de malformações congênitas, podendo ser reutilizada após esse período, de acordo com a equipe médica.

Para se ter um diagnósticos preciso, a paciente deverá se submeter a dosagens de Cardiolipina, Anti fosfatidilserina, Anti Coagulante Lúpico (uma série de testes de coagulação que pode incluir o teste de tromboplastina ativada (TTPA), o do veneno da víbora Russel diluído (dRVVT) e o procedimento de neutralização plaquetária (PNP)), Beta 2 Glicoproteína, Proteína C Funcional e Proteína S Funcional. A positividade em títulos moderados ou altos e persistência de qualquer um dos anticorpos citados acima depois da comprovação de evento trombótico fecha o diagnóstico ou perda fetal recorrente.

Tratamento: utilizam-se, nas pacientes grávidas, baixas doses de AAS e injeções diárias heparina (na gestação tem que ser cada 12h). A terapêutica de escolha para os pacientes que já tiveram eventos trombóticos é a anticoagulação oral, que previne novos eventos ao impedir que o sangue permaneça espesso. Esses anticoagulantes são chamados de cumarínicos (warfarina). Os índivíduos que não apresentaram eventos trombóticos podem ser tratados com aspirina (ou outro agente antiplaquetário), que reduz o risco de trombose ao diminuir a adesividade plaquetária, mas é fundamental que esses, assim como os que já tiveram algum evento de trombose evitem os outros fatores de risco citados abaixo.  Esse também é o tratamento que é preconizado para as mulheres que só tiveram eventos obstétricos (SAF obstétrica).

Alguns fatores de risco para as complicações da SAF devem ser evitados, como o sedentarismo (inatividade física), a obesidade, o fumo, o colesterol e os triglicerídeos altos, alguns hormônios e certas medicações. As terapias de reposição hormonal, o uso de pílula anticoncepcional combinada (estrogênio e progesterona) está formalmente contraindicado nas pacientes com SAF. Pelo risco de sangramento e formação de hematomas em indivíduos em uso crônico de anticoagulantes, deve-se ficar atento a cortes acidentais, pancadas na cabeça e contato extremo durante a prática de esportes. Durante viagens de avião ou de carro, sugerimos evitar longos períodos de imobilidade dos membros inferiores. É indicado andar no mínimo de duas em duas horas e usar meios compressivas para diminuir a chance de tromboses.

Os pacientes que fazem uso de cumarínico devem ser monitorados através de exames de sangue periódicos chamados de TAP (Tempo de Atividade da Protrombina), com controle do valor de INR (Índice Internacional de Normatização). Recomenda-se, ainda, que o paciente que toma a medicação anticoagulante oral consuma quantidades diárias fixas de alimentos ricos em vitamina K, como os laticínios e as folhas verdes escuras.

O paciente em uso de anticoagulante oral deve SEMPRE avisar ao médico/enfermeiro/dentista sobre sua medicação, e indicar qual o seu INR mais recente, pois frente a algum procedimento invasivo pode haver sangramento. O médico responsável pela anticoagulação do paciente deve ser sempre avisado, e dará as devidas instruções ao seu paciente para evitar complicações.

O tratamento da SAF é para a vida toda e visa evitar que ocorram os tão temidos eventos trombóticos e suas consequências para o paciente.

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